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Cómo denunciar el fraude, malgasto y abuso

Western Sky Community Care se toma en serio hallar y denunciar el uso indebido de los fondos de New Mexico Medicaid. Esto se conoce como malgasto, fraude y abuso.

¿Qué es el fraude?

El fraude ocurre cuando una persona, a sabiendas, recibe beneficios o pagos que no tiene el derecho de recibir. Déjenos saber si sabe de alguien que esté cometiendo fraude. Esta persona podría ser un proveedor o un afiliado. Algunos ejemplos de fraude en la atención médica incluyen:

  • Mentir en una solicitud
  • Usar la tarjeta de identificación de otra persona
  • Un proveedor (médico) que factura por servicios que no prestó
  • Transporte (uso abusivo)

¿Qué es malgasto?

El malgasto es el uso excesivo de servicios que resulta en costos innecesarios por beneficios de atención médica. Esto incuye costos directos e indirectos. El malgasto suele deberse al uso indebido de servicios.

¿Qué es el abuso?

El abuso es una acción que puede resultar en costos innecesarios por beneficios de atención médica. Esto incuye costos directos e indirectos. El abuso implica pagar por artículos o servicios cuando no hay razón legal para pagar por ellos.

¿Qué puede hacer sobre el fraude en la atención médica?

Infórmenos de inmediato si cree que un proveedor, afiliado u otra persona está haciendo un uso indebido de beneficios financiados con fondos estatales o federales. Tomaremos su llamada en serio.

Para informar un posible fraude, malgasto o abuso a Western Sky Community Care, contáctenos de inmediato. No tiene que revelarnos su nombre.

Para denunciar un presunto acto de fraude, malgasto o abuso directamente al Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México, use uno de los medios indicados a continuación.

Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, recopile toda la información posible.

Al denunciar a un proveedor (un médico, dentista, consejero, etc.), incluya: 

  • El nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
  • El nombre y dirección del centro (hospital, centro de enfermería, agencia de servicios de salud en el hogar, etc.)
  • El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo tiene
  • El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
  • Los nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
  • Las fechas de los eventos 
  • Un resumen de lo sucedido

Al denunciar a alguien que recibe beneficios, incluya: 

  • El nombre de la persona
  • La fecha de nacimiento de la persona, el número de Seguro Social o el número de caso, si lo tiene 
  • La ciudad donde vive la persona 
  • Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude