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Presentar una apelación

Una apelación es cuando usted nos solicita que revisemos una decisión de autorización que hayamos tomado. Tal vez busca apelar la decisión debido al rechazo, limitación, reducción o suspensión de un servicio. Un afiliado (o el padre o tutor de un afiliado menor de edad) puede presentar una apelación. Una apelación nos indica que revisemos un rechazo para asegurar que fue la decisión correcta.

Usted puede apelar una decisión que:

  • Rechace la atención que usted solicitó
  • Autorice la atención en una cantidad reducida
  • Suspenda una atención aprobada previamente
  • Rechace el pago por un servicio de atención, del cual usted se tiene que encargar

Estos tipos de decisiones constituyen lo que se conoce como “determinación adversa de beneficios”. Si alguna de estas acciones ocurriera, le enviaremos una carta por correo. En la carta se indicará nuestra decisión y el motivo de haber tomado esa decisión. También incluirá información sobre sus derechos de apelarla.

Si desea presentar una apelación, deberá hacerlo dentro de un plazo de 60 días calendario tras haber recibido la carta de determinación adversa de beneficios.

También puede solicitar copias de todos los documentos que Western Sky Community Care usó para tomar la decisión relacionada con su atención o apelación. También puede solicitar una copia de su expediente de afiliado. Western Sky Community Care conserva los expedientes por un mínimo de 10 años.

No tomaremos ninguna acción en su contra por presentar una apelación. Tampoco lo trataremos diferente.

Cómo presentar una apelación

Puede presentar una apelación como mejor le convenga. Puede:

  • Llamar a Servicios para Afiliados. El número es 1-844-543-8996 (TDD/TTY: 711).
  • Enviarla electrónicamente por fax. El número de fax es 1-844-235-6050.
  • Escribir una carta y enviárnosla por correo. 
  • Hay un formulario que puede usar para presentar una apelación. Encontrará el Formulario de quejas/apelaciones en nuestra página de Formularios.

Las apelaciones por servicios de salud física, de salud del comportamiento y de farmacia deben enviarse a:

Western Sky Community Care
ATTN: Appeals
5300 Homestead Road NE
Albuquerque, NM 87110

Tras recibir su apelación por teléfono, correo postal o correo electrónico, le enviaremos una carta dentro de un plazo de 5 días hábiles. Esto será el acuse de recibo. Aun si presenta su apelación verbalmente, deberá enviarnos la apelación por escrito, firmada por usted o por su representante, dentro de un plazo de 13 días calendario.

Luego de tomar una decisión, le enviaremos otra carta. Tendrá conocimiento de la decisión dentro de un plazo de 30 días. Si hay algún motivo por el que no podamos tomar una decisión dentro de un plazo de 30 días, podemos solicitar una extensión de New Mexico Medicaid. Tendremos que indicar el motivo por el que necesitamos la extensión. También tendremos que demostrar por qué la extensión es lo mejor para usted.

Usted también puede solicitar una extensión si necesitara más tiempo. La extensión sería por 14 días calendario adicionales. Si quiere una extensión, llame a Servicios para Afiliados e indique que necesita una extensión para su apelación. El número es 1-844-543-8996 (TDD/TTY: 711).

¿Quién puede presentar una apelación?

  • Usted, el afiliado adulto
  • El padre o tutor de un afiliado menor de edad
  • Una persona que usted designe (su representante autorizado)
  • Un proveedor que lo represente

Si desea que un representante autorizado presente la apelación en su nombre, debe completar el formulario de autorización. El Formulario de nombramiento de un representante autorizado está disponible en nuestra página de Formularios. Debe incluirlo con la solicitud que envíe por correo o por fax.

Encontrará información detallada sobre las apelaciones en el Manual de miembros.