Skip to Main Content

Formulario de solicitud de contrato

Gracias por su interés en formar parte de la red de proveedores de Western Sky Community Care.

Nos alegra saber que eligió la red de proveedores de Western Sky Community Care.

Para comenzar, complete el formulario a continuación. Un representante de nuestro equipo de Desarrollo de la Red se comunicará con usted dentro de un plazo de dos semanas. Si necesita una red para su especialidad o área geográfica, le enviaremos un paquete que incluye la información requerida de acreditación. Tenga en cuenta que el plan no aprueba todas las solicitudes de contratos, pero las conserva en sus archivos ya que las necesidades de la red cambian a menudo.

Si tiene más preguntas sobre asuntos de proveedores, contáctenos.
 

Los campos obligatorios están marcados con un asterisco (*)

Información de contacto

Información del proveedor

¿Tiene un consultorio en otra ubicación? *

Números de identificación del proveedor

¿Tiene una identificación impositiva adicional? *
¿Tiene un NPI adicional?* *
Tipo de proveedor required *
Adjunte su formulario W-9 usando el botón de "Seleccionar archivo".