Autorización previa
Tenga en cuenta que no obtener la autorización puede resultar en el rechazo de reclamaciones administrativas. El contrato entre el proveedor y Western Sky Community Care prohíbe facturarle al afiliado por cualquier servicio que Western Sky Community Care haya rechazado a nivel administrativo porque el proveedor no obtuvo la autorización a tiempo.
Revise para ver si una autorización previa es necesaria mediante el uso de nuestra herramienta en línea.
Expanda los enlaces a continuación para obtener más información.
Al igual que el hogar médico, los PCP deben coordinar todos los servicios de atención médica para los afiliados de Western Sky Community Care. No se necesitan derivaciones por escrito para enviar a un afiliado a un especialista dentro de nuestra red de proveedores participantes. Todos los servicios provistos fuera de la red (excluyendo la sala de emergencias y la planificación familiar) requieren autorización previa. Los PCP deben mantener un recibo de las notas de consulta del proveedor especialista, y deben mantener esas notas en el expediente médico del paciente.
Algunos servicios requieren la autorización previa de Western Sky Community Care a fin de emitir un reembolso al proveedor. Use nuestra herramienta de Preselección de autorización previa para determinar los servicios que necesitan autorización previa.
Las solicitudes de autorización previa estándar deben enviarse para la revisión de necesidad médica por lo menos cinco (5) días hábiles antes de la fecha prevista para la entrega de servicios o tan pronto como se identifique la necesidad del servicio.
Las solicitudes de autorización se pueden enviar por fax, teléfono o portal web seguro, y deben incluir toda la información clínica necesaria. Las solicitudes urgentes de autorización previa se deben enviar tan pronto como se identifique la necesidad.
Los horarios de atención del Departamento de Gestión Médica de Western Sky Community Care son De lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora de la montaña (excepto los días festivos). Contamos con un servicio fuera del horario de atención regular donde respondemos preguntas y tomamos solicitudes de autorización previa. Los servicios emergentes y posteriores a la estabilización no requieren autorización previa. Las admisiones emergentes/urgentes requieren aviso dentro de un plazo de un (1) día hábil después de la fecha de admisión.
Procesaremos la mayoría de las autorizaciones de rutina dentro de un plazo de cinco días hábiles. Si necesitamos información clínica adicional o si el director médico debe revisar el caso, el aviso de la determinación podría tardar hasta 14 días calendario. Las determinaciones de autorización se podrán comunicar al proveedor por fax, teléfono, correo electrónico seguro o portal web seguro.