Denunciar el fraude, malgasto y abuso

Western Sky Community Care toma muy en serio la detección, investigación y el enjuiciamiento del fraude y el abuso, y cuenta con un programa de fraude, malgasto y abuso que cumple con las leyes del estado de Nuevo México y del gobierno federal.

Western Sky Community Care, junto a su compañía matriz, Centene, opera una unidad de fraude, malgasto y abuso. Western Sky Community Care lleva a cabo auditorías con regularidad para asegurar el cumplimiento con las regulaciones de facturación.

Nuestro sofisticado software de edición de códigos lleva a cabo auditorías sistemáticas durante el proceso de pago de reclamaciones. Para comprender mejor este sistema, revise la sección “Billing and Claims” (Facturas y reclamaciones) del Manual para proveedores. La Unidad de Investigaciones Especiales de Centene lleva a cabo auditorías retrospectivas, las cuales, en algunos casos, podrían resultar en tomar medidas en contra de los proveedores que cometan malgasto, abuso y/o fraude.

Estas medidas incluyen, entre otras:

• Educación y capacitación correctiva para evitar discrepancias en el proceso de facturación
• Una revisión de uso más estricta
• Recuperación del dinero que se pagó previamente
• Rescisión del acuerdo con el proveedor o de otro acuerdo contractual
• Enjuiciamiento civil y/o criminal
• Cualquier otro recurso de rectificación disponible

Algunas de las prácticas más comunes de fraude, malgasto y abuso son:

• Desagregación de códigos
• Sobrecodificación de servicios
• Facturación de códigos agregados sin la terminología actualizada de procedimientos médicos (CPT) primaria
• Uso de un código de diagnóstico y/o de procedimiento que no coincide con la edad/sexo del afiliado
• Uso de códigos de exclusión
• Uso excesivo de unidades
• Uso indebido de beneficios
• Envío de reclamaciones por servicios no prestados