Proceso de quejas

El proceso de quejas permite que el afiliado (el representante autorizado del afiliado, un pariente u otra persona que actúe en nombre del afiliado, o un proveedor que actúe en nombre del afiliado con el consentimiento escrito del afiliado) presente una queja, ya sea verbal o por escrito. Una queja del afiliado se define como una manifestación de insatisfacción por parte del afiliado con respecto a algún asunto distinto de una “acción adversa”.

El afiliado tendrá 30 días calendario después de la fecha del aviso de acción o inacción para presentar una queja o apelación. Western Sky Community Care acusará recibo de cada queja según modo en que la reciba.  Cualquier persona que toma decisiones sobre quejas no estará involucrada en ningún nivel previo de revisión o de toma de decisiones. En cualquier caso de que el motivo de la queja involucre asuntos clínicos o se refiera al rechazo de una resolución acelerada de una apelación, Western Sky Community Care se asegurará de que quienes toman las decisiones sean profesionales de atención médica con la experiencia clínica adecuada en el tratamiento de la condición o enfermedad del afiliado. [42 CFR § 438.406] Western Sky Community Care valora a sus proveedores y no tomará acción punitiva, incluida hasta la rescisión del acuerdo con un proveedor o de otros acuerdos contractuales, para los proveedores que presenten una queja en nombre de un afiliado.

Período de resolución de quejas
La resolución de quejas se producirá con la rapidez que lo exija la condición de salud del miembro, sin superar los 30 días calendario desde la fecha de recepción inicial de la queja. Las revisiones de quejas aceleradas estarán disponibles para afiliados que se encuentren en situaciones consideradas urgentes, como un rechazo de una solicitud de apelación acelerada, y se resolverán dentro de un plazo de 72 horas.

Apelaciones de necesidad médica
Una apelación es la solicitud de revisión de un “Aviso de acción adversa”.  Un “Aviso de acción adversa” es el rechazo o autorización limitada de una solicitud, incluyendo el tipo o nivel del servicio; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; el rechazo, en su totalidad o en parte del pago por un servicio excluyendo razones técnicas; el hecho de no tomar una decisión dentro de los plazos requeridos; o el rechazo de la solicitud de un afiliado para ejercer su derecho bajo 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) para obtener servicios fuera de la red de Western Sky Community Care.  

Período de resolución de apelaciones
La revisión puede solicitarse verbalmente o por escrito; sin embargo, las solicitudes orales de apelación realizadas dentro del plazo estándar deben resolverse dentro de un plazo de 30 días a partir del recibo de la apelación, con una posible extensión de 14 días, si se necesita información adicional. Los afiliados pueden solicitar que Western Sky Community Care revise el Aviso de acción adversa para verificar que se tomó la decisión correcta. Se pueden presentar apelaciones aceleradas cuando Western Sky Community Care o el proveedor del afiliado determinen que el tiempo utilizado en una resolución estándar podría causar daños graves a la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima. No se tomará acción punitiva alguna en contra de un proveedor que solicita una resolución acelerada o que respalda la apelación de un afiliado. En los casos en que se rechaza la solicitud de una apelación acelerada presentada por un afiliado, se debe transferir la apelación al plazo de la resolución estándar de apelaciones.

Las decisiones de las apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que lo amerite la condición de salud del afiliado, y no excederán el plazo de 72 horas a partir del recibo inicial de la apelación. Western Sky Community Care podría extender este plazo hasta por 14 días calendario adicionales si el afiliado solicita la extensión o si Western Sky Community Care presenta evidencia satisfactoria al Departamento de Servicios de Salud (Department of Health Services, DHS) que justifique que una demora en tomar la decisión está en el interés del afiliado. Para cualquier extensión no solicitada por el afiliado, Western Sky Community Care deberá notificar por escrito al afiliado el motivo de la demora. Western Sky Community Care hará esfuerzos razonables para proporcionarle al afiliado un aviso verbal inmediato de cualquier decisión que no se resuelva en su totalidad a favor del afiliado, y le dará seguimiento en un plazo de dos días calendario mediante un aviso por escrito de la acción.